LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU RVU

     - Se déroulera sous anesthésie générale

     - L'étude cytobactériologique des urines doit être  négative

       -Plusieurs procédés  chirurgicaux existants 

        - Il existe deux moyens courants pour corriger un RVU : la cystoscopie par injection et la réimplantation  urétérale

1- L'injection cystoscopique :

-Elle se fait sous anesthésie générale

- Identification du méat  urétéral

- Injection d'une substance inerte dans la paroi vésicale soutenant la paroi postérieure de l'uretère

- Ayant pour effet un renforcement du mécanisme valvulaire de la jonction vésicourétrale 

-les substances utilisées sont le TÉFLON ou polytétrafluoroéthylène remplacé par la suite par le supposé biocompatible de déxtranométre ou acide hyaluronique DEFLUX

-'injection est de convertir l'aspect du méat urétéral qui s'ouvre avec une hydrodistension cystoscopique donnant un aspect de croissant

-Le traitement par injection est bien toléré avec peu d'effets indésirables , faible risque de même et l'obstruction au niveau de la jonction urétérovésicale est rare

- Par contre il existe un risque d'infection urinaire aiguë 

-La surveillance échographique dans les quelques moi qui contrôlent l'injection est systématique pour confirmer l'absence d'obstruction

70 - 80% de diminution de reflux après la première injection répétée si nécessaire en cas de persistance du reflux ou de reflux récurrent et la le taux de réussite s'élève à  80%

- Dans les cas de duplicité, l'injection ne semble pas vraiment efficace en raison de la faiblesse du détrusore (mauvais soutien musculaire)    

2- La réimplantation :

        La réimplantation était l'opération la plus  courante dans la pratique de l'urologie pédiatrique en tant que traitement du RVU . Désormais elle est plus souvent choisie comme traitement des symptômes réfractaires au RVU  comme une infection urinaire récurrente, un échec des moyens conservateurs ou bien l'échec de l'injection

-Principes de la réimplantation:

     -La création d'un parcourt intramural plus long à travers le détrusore et cela peut être fait de trois manières: intravesicale (réimplantation selon COHEN), extravesicale (réimplantation selon LICH et GRÉGOIRE) et de manière combinée intra et extra-vésicale (selon POLITANO-LEADBETTER).

-L’évolution :

- Réussite dans 90% des réimplantations

- Persistance de l'infection urinaire

-Hématurie prolongée

-Difficultés mictionnelles 

-Incontinence

-action et obstructif 

                          La réimplantation  extra-vésicale de
                                   LICH et GRÉGOIR

1- Technique chirurgicale:

-Incision de Pfannenstiel 

- Abord de vessie par sa face latérale pour la mobiliser

- Repérage de l'artère ombilicale oblitérée qui est un excellent point de repère de l'uretère ( il s'agit la d'un repérage sans dissection)

-Urétérolyse distale latérale

- Dissection péritonéale près de l'adventice urétérale

-Libération de l'uretère à son entrée dans la vessie

- Estimation de la longueur du nouveau trajet selon la loi de PAQUIN

- Incision du detrusore au bistouri électrique à pointe fine

- Dissection jusqu'à ce que la muqueuse fasse hernie 

- Création du nouveau trajet sous muqueux 

-Positionnement de l'uretère dans le néo trajet

- Rapprochement de detrusore au fil 3_0 à points séparés

-Vérification de la taille du hiatus pour éviter toute constriction urétérale 

- Fermeture plan par plan après vidange de la vessie par ponction à l'aiguille

2- Surveillance post opératoire:

-Abord veineux solide puis passage à l' apport parentéral pour éviter le remplissage rapide de la vessie

- Anti inflammatoires  suivis d'une analgésie orale

- Marche précoce

- Mictions régulée s stimulées chaque 2 à 3 heures 

-En cas d' absence de miction spontanée, de distension vésicale, ou bien d'incontinence il est nécessaire de mettre en place un cathé vésical

-Contrôle de la diurèse (hématurie)

-après 7 à 36 heures

- Premier contrôle après 72 heures

3- Suivi ultérieur:

- Évaluation des symptômes cliniques

- Analyses d'urines

-Arrêt du traitement antalgique et prophylactique après un mois post op

-Echographie au 1 , 3 , 6 , 12 mois puis annuellement jusqu'à la 5 eme année après l'intervention surveiller la dilatation, le parenchyme rénal, le résidu post mictionnel, l’ectasie....)

-Examens urodynamiques si dysfonctionnement mictionnel

4- Les indications chirurgicales les plus fréquentes de l'intervention de LICH et GRÉGOIR:

- Persistance du RVU chez les patients de plus de 6 ans

-Infection urinaire récurrente malgré la prophylaxie

-Altération de la fonction rénale

-Demande des parents pour qui la prophylaxie est astreignante

- RVU bilatéral

-Absence de dysfonctionnement mictionnel

5- Avantages de la technique de LICH et GRÉGOIRE:

- Réduction de l'hématurie et des spasmes post opératoires

- Diminution de la période d'hospitalisation et par conséquent le coût  des soins 

-opératoire plus court 

- Meilleure gestion de l'anesthésie

- Évitement des cathés urétéraux

La réimplantation selon la technique de
COHEN

1- Technique chirurgicale:

- enfant en décubitus dorsal, sous anesthésie générale, billot soue le bassin

-Incision de Pfannenstiel

- Taille verticale de la vessie

- Cathétérisme urétéral 

- Dissection de la partie urétérale conservant une collerette muqueuse périméatique

- estimation de la longueur du trajet sous muqueux selon la loi de Paquin transversal et parallèle à la barre inter-urétérale

- Création  du nouveau trajet sous muqueux

- création du néo-méat urétéral

- Glissement de l'uretère dans le trajet nouvellement créé 

- Suture solide de l'uretère au niveau du néo-méat

- Fermeture du méat initial

- Fermeture de la vessie

- Mise en place d'un drain de Redon en avant de la vessie

- Drain de Redon  sous cutané

-Fermeture plan par plan

- Sonde vésicale en place

2- Surveillance post opératoire:

- Voie d'abord solide

- Antibiothérapie

- Antalgiques

- Surveillance des drains

- Marche dés l'ablation de la sonde vésicale

- Drains de Redon enlevés au bout de quelque jours

- Sonde vésicale enlevée 4-5 jour

- Sondes urétérales enlevées au bout du 10 eme jour

3- Surveillance ultérieure:

- Évaluation des signes cliniques

- Analyse d'urine

- Echographie de contrôle

- Consultation post opératoire 10 eme jour, puis 1 mois , 2 mois après

- Antibioprophylaxie

- Complications précoces : oedeme de la cicatrice, hématome, infection de la plaie

4- Complications tardives:

- Échec dans 2 - 3%

- Sténose de l'anastomose urétérovésicale

- Persistance du reflux

- Dégradation de la fonction rénale

- Infection urinaire récurrente 

5-Avantages de la réimplantation selon la technique de Cohen:

- Fiabilité

- 98%de correction définitive du RVU sur uretère fin, 95% sur dilatation

- Rareté des complications

 La réimplantation selon la technique de
 Politano-leadbetter    

- Incision circulaire sur la muqueuse vésicale autour du méat urétéral

- Dissection trans-vésicale de l'uretère intra mural

- Dissection trasvésicale de l'uretère juxtavésical à travers l'hiatus

- L'uretère disséqué est repoussé à travers l'hiatus en dehors de la vessie

- Création d'un nouveau hiatus dans le detrusore  25 mm au dessus du hiatus naturel

- Création d'un tunnel sous muqueux à travers ce nouveau hiatus jusqu'au niveau de l'ancien méat urétéral

- Uretère glissé dans le nouveau tunnel

- Ré-amarrage et suture sous muqueuse soigneuse

- Ce qu'on reproche à cette technique :

   - Le fait de ne pas réséquer l'uretère terminal

   - Le fait de ne pas modifier l'amarrage au trigone sauf en cas de prolongement du tunnel au delà du méat en dedans et en dessous

- Avantages de la technique de Politano-leadbetter:

      - Risque négligeable de blessure péritonéale

      - Risque négligeable de blessure d'une anse péritonéale

      - Risque négligeable d'une hémorragie sous péritonéale

- Inconvénients :

       - C'est le risque d'angulation et de stase passagère à vessie pleine