LE REFLUX VESICO-URÉTÉRAL 

Définition : 

reflux vésico-urétéral est une ascension d'urines vésicales vers le haut appareil urinaire par  incompétence de la jonction vésico-urétérale.

Il peut être secondaire à un dysfonctionnement des fonctions vésicales، ou bien primitif par anomalies anatomiques de la jonction vésico-urétérale.

Il s'agit d'un phénomène urodynamique permanent ou intermittent chez le même patient.

Épidémiologie:

INCIDENCE:

0،4 - 1،8٪ nouveau né saint 

30-40٪ enfants avec infection urinaire

Associé à une dilatation anténatale dans 15٪ des cas 

Génétique:

Caractère familia!

Race blanche

transmission autosomique dominante

80% des garçons nné et nourrisson

20% des filles après l'âge de la propreté

26% lésions parenchymateuses dans la fratrie

Physiopathongenie :

- Anatomie fonctionnelle du système anti reflux:

- Un long trajet sous muqueux 

- Un uretère souple

- Un amarrage solide au trigone

- Une bonne tonicité de la paroi vésicale  postérieure

- L'occlusion des méats  urétéraux lors du remplissage et de la vidange  vésicale

- Un bon équilibre des pressions urétérovésicales

- Un bon péristaltisme urétéral

-Genèse du reflux vesico-urétéral:

Le reflux est créé par la défaillance du système anti-reflux:

- Un trajet sous muqueux court

-Diamètre urétéral élevé

-Paroi-musculaire faible

-Modification des métas-urétéraux  

-Hyper pression intra vésical 

Conséquences du RVU:

La gravité du RVU revient à l'infection urinaire qui entraîne  des lésions parenchymateuses comme l'hypoplasie، la dysplasie et la pyélonéphrite entraînant  par la suite des cicatrices rénales  irréversibles c'est la néphropathie du refiles 25٪ ، HTA et protéinurie.

Histologie:

- Néphrite interstitielle chronique avec inflammation rapide du tissus interstitiel et pyélonéphrite aiguë

- La fibrose avec amincissement du parenchyme rénal majoré par la remontée de l'urine infectée. 

Présentation clinique:

Pyélonéphrite retrouvée dans 29 -50% des cas dont le 1\3 se compliquent des cicatrices rénales

- Chez le nourrisson:

                            infection urinaire fébrile

                            convulsions

                            septicémie

                            manque d’appétit

                            altération de l'état général

                            stagnation de la courbe de croissance

                            troubles digestif

                            troubles ORL

- Grand enfant:

                            fièvre à 39°

                            brûlures lors de la miction

                            dysurie

                            crampes vésicales

                            hématurie

                            pyurie

                            PNA

                            cystite

- Diagnostic anténatal:

 La dilatation: diamètre antéropostérieur >7-10 cm

 Les ATCD familiaux

 Découverte tardive au stade de néphropathie: protéinurie, HTA, insuffisance rénale, polyuro polydipsie

NB: La recherche des causes du RVU est systématique pour éliminer un reflux secondaire

Explorations para cliniques:

- Recherche de l'infection urinaire par la bandelette et l'étude cytobactériologique et antibiogramme

-Explorer le RVU:

1- L’échographie: urétérohydronephrose surtout dans les hauts grades

                              renseigne sur le parenchyme ICM (indice corticomédullaire)

                              explore la paroi vésicale

2- L'urétrocystographie rétrograde: diagnostic positif du reflux

                                permet d’apprécier le grade du reflux selon la classification de Dukett

                                explore le bas appareil urinaire

                                met en évidence les reflux passif et actif

                                apprécie le résidu post mictionnel

Classification de Dukett:

G I : RVU au niveau de l'uretère pelvien

G II : reflux des urines aux cavités pyélocalicielles sans dilatation

G III : grade II avec dilatation modérée des calices

G IV : dilatation pyélocalicielle globale, les papilles gardent un aspect normal

G V : dilatation globale, papilles en boules 

           et reflux intra rénal

3- Scintigraphie au DMSA: 

         apprécie le retentissement sur les reins

         évaluation des fonctions rénales séparées

         apprécie l'hypoplasie du parenchyme rénal et les cicatrices

         peut établir un pronostic et prédire l'insuffisance rénale

4- Cystographie isotopique:

        UCR non concluante

        RVU intermittent

        moins irradiante

        limitée car elle n'explore pas le bas appareil urinaire et ne permet pas la classification

5- Cystoscopie: explore l'aspect et la position des méats urétéraux

                          peut donner apprécier le grade

6- Cysto-échographie: cathétérisme vésical avec produit ultrasonore

7- Explorations urodynamiques: systématiques

                                                     permet le calcul de la capacité vésicale

Evolution des RVU:

- possibilité de résolution spontanée dans les bas grades

- les facteurs de bon pronostic: bas grade, la forme unilatérale, amélioration du grade au premier contrôle cartographique, absence d'hématurie

Le traitement des reflux vésico urétéraux:

1- traitement médical: 

lutte contre l'infection urinaire

traiter l'infection confirmée par ECBU avec antibiogramme

maintenir des urines stériles  par une antibioprophylaxie par le 1\3 de la dose curative

2- traitement chirurgical: ces indications sont bien codifiées

- La chirurgie à ciel ouvert

-La cœliochirurgie

3-Le traitement Endoscopique: par injection de produits inertes

Complications liées à la réimplantation :

1 - la sténose du néo méat:

- Sa fréquence dépend du choix de la technique, elle est de 4-7 % pour toutes les techniques confondues

- Les signes révélateurs sont variables: douleurs  , infection urinaire récidivante ou évoluant à bas bruit 

- La cause de l'obstruction peut être une nécrose de l'uretère terminal, angulation de l'uretère par un anneau fibreux à l'entrée dans la vessie ou sur un sur un vaisseau

2 - Reflux résiduel:

- Globalement  survient dans 2% des cas

- Sa fonction varie en fonction de la technique: Cohen 1%, Politano Leadbetter: 5,2%, Lich et Grégoire: 3-5%

- Cas particulier d'apparition de fistule urétéro vésicale 

3 - Apparition de reflux controlatéral:

- Survient dans 2-32% pour toutes les techniques confondues

- Semble lié aux modifications morphologiques et fonctionnelles du trigone ou bien à l’existence d'un reflux controlatéral intermittent ou bien non dépisté en préopératoire

- IL est sage de réaliser une réimplantation bilatérale en cas de : antécédents de reflux bilatéral, lésions rénales du coté non refluant

4- Apparition d'un diverticule:

Il apparaît au niveau d'un néo méat ou d'un méat disséqué et laissé trop large

- Il est généralement sans conséquences mais il existe un risque d’effet obstructif

5 - Persistance de l'infection urinaire:

- 38% des cas en post opératoire

- Il s'agit essentiellement d'infection urinaire sans fièvre

6 - Fuites urinaires:

- Secondaire à une nécrose ischémique urétérale ou à une désinsertion de la réimplantation

- Signes cliniques: douleurs hypogastriques, fièvre, apparition d'urines dans les drains

- La reprise est de rigueur sous peine de sténose secondaire

7 - Rétention urinaire post opératoire:

- Par lésion des nerfs du plexus pelvien lors de la dissection urétérale en juxtavésical 

- Elle est l'apanage des techniques extra-vésicales  surtout bilatérales

- Une dissection proche de l'uretère et moins étendue avec mobilisation proche de l'uretère sont des mesures très nécessaires pour éviter cette complication

- Elle est plus fréquente dans les abords cœlioscopiques