TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DU REFLUX VESICO URÉTÉRAL
1- Introduction:
Le traitement chirurgical du reflux vésico urétéral est bien établi depuis plusieurs décennies, les procédures de réimplantation urétérale ouvertes sont très réussies (92- 98%) avec des complications minimes.
plusieurs efforts ont été entrepris pour réduire la morbidité et le séjour à l’hôpital et maintenir le taux de réussite.
Les techniques mini invasives telles que l'injection endoscopique et la réimplantation extra-vésicale se sont avérées efficaces pour atteindre les objectifs.
La réimplantation laparoscopique extra-vésicale a été réalisée pour la première fois sur un modèle animal en 1994.
2- Technique opératoire: Abord extra- vésical selon Lich-Grégoire
- Sous anesthésie générale
- Enfant placé en décubitus dorsal, les bras sur les flancs
- Sonde urinaire mise en place systématiquement
- Les ports de pneumopéritoine:
trocart ombilical de 8 - 12 mm et insertion de l'aiguille de VERESS
4 trocarts 5 mm: caméra pour le port ombilical, trocarts instrumentaux de port sus pubien et flancs
- Légère position de Trendlenburg pour déplacer les anses intestinales vers la tete
- Individualisation des structures guides qui vont limiter la dissection initiale: vaisseaux iliaques, canal déférent chez le garçon et ligament rond chez la fille et le ligament ombilical
- Légère rotation du patient vers le coté opposé de l'uretère du reflux peut être effectuée si besoin
- Recherche de l'uretère distal:
Incision transversale du péritoine pariétal au niveau des limites suivantes: proximalement traversant l'uretère vers les vaisseaux iliaques
distalement avec les vaisseaux iliaques
distalement traversant l'uretère avec le ligament rond ou le canal déférent
- Prolongement de l'incision jusqu'à l'entrée de la vessie
- Remplissage vésical par 50- 150 cc de sérum physiologique
- Section du détrusore par monopolaire, ciseaux de coagulation dans la zone immédiatement au dessus de la jonction urétérale de la vessie jusqu'à hernie et exposition de la muqueuse
- Uretère distal mis sur lac vasculaire et tracté vers le trocart du flanc
-A la fin de la dissection l'uretère est placé au niveau de l'incision du détrusore qui est suturé au dessus de l'uretère par un fil 3/0 par points séparés musculaires
- Vérifier que le méat n'est pas serré
- Vérifier que la fermeture du tunnel est complète pour éviter la formation de diverticule
3- Surveillance post opératoire:
- Ablation de la sonde vésicale à J2 post opératoire
- Traitement antibiotique par voie générale les premières 24 hpuis passage à la voie orale jusqu'à ablation de la sonde
- Echographie à un mois post op
- UCR à 6 mois
- Durée d'hospitalisation en moyenne 96 heures
- Durée de l’intervention en moyenne 74 min (60 à 120 min)
4 - Avantages:
- Efficacité technique prouvée
- Manipulation urétérale moindre
- Moins de risques de sténose du méat
- Dissection facile du tunnel
- Gestion éventuelle de la taille du méat
5- Inconvénients:
- Approche traspéritonéale
- Diverticule para-urétéral en cas de mauvaise fermeture du méat
- Sténose urétérale probable si tunnel étroit
Conclusion: La chirurgie laparoscopique est une alternative efficace dans la chirurgie du RVU chez l'enfant.
Comments
Post a Comment